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Pratiques prometteuses

 

On sait qu’il existe au Canada de nombreux centres d’innovation. Nous sommes heureux de présenter ici certaines des pratiques les plus prometteuses dans le domaine des soins aux aînés, au Canada et à l’étranger. Ces pratiques prometteuses, qui ont été mises en évidence dans le document Cadre d’action visant à orienter la stratégie nationale pour les aînés du Canada, sont des programmes qui méritent d’être étudiés et adoptés selon les besoins dans d’autres régions. 

Les pratiques prometteuses présentées sur cette page sont classées en fonction des principaux volets du continuum des soins :

Mieux-être et prévention

  • L’initiative Healthy Cities/Healthy Communities est une approche internationale en santé publique incitant les collectivités à utiliser et à aménager des espaces urbains de manière à améliorer la santé de leurs résidents plus âgés. Elle encourage les collectivités à aménager des milieux urbains adaptés aux besoins physiques et sociaux des aînés afin de les aider à faire des choix pour améliorer leur santé et leur mieux-être et de leur permettre de participer à la collectivité en mettant à profit leurs compétences, leurs connaissances et leur expérience. L’Organisation mondiale de la santé a consulté des aînés, des aidants et des fournisseurs de 33 villes et de 22 pays avant de publier le Guide mondial des villes-amies des aînés. Ce guide est destiné aux gouvernements, aux organismes et aux personnes souhaitant évaluer ou améliorer la convivialité d’une ville pour les aînés.

  • Le programme Connexion communautaire de Santé publique Ottawa permet à des aînés socialement isolés ou à risque d’accéder à des services, notamment de soutien, afin de pouvoir demeurer autonomes dans leur maison en toute sécurité. Dans le cadre de ce programme, les personnes côtoyant régulièrement des aînés peuvent recevoir une formation et apprendre, entre autres, à reconnaître les signes associés au risque d’isolement social chez les aînés.

  • Get Up & Go! est le résultat d’une collaboration entre le Fraser Health Falls Injury Prevention Program et OSTEOFIT (programme d’ostéoporose du BC Women’s Hospital and Health Centre). Un programme d’exercices pour débutants est offert aux aînés souffrant de problèmes d’équilibre et de mobilité qui, autrement, ne pourraient assister à aucun autre cours d’exercices communautaire. Il s’agit d’un programme d’exercices sécuritaire, spécialement conçu pour améliorer la force, l’équilibre et la coordination des aînés de même que leurs capacités fonctionnelles, leur autonomie et leur qualité de vie.

  • Le manque de transport adapté peut nuire à l’inclusion sociale des aînés et les empêcher d’accéder à certains services. C’est pourquoi de nombreuses villes offrent aux aînés des services de transport en commun gratuits ou subventionnés. Prenons l’exemple du North Delta Senior Bus : ce service de transport gratuit permet aux aînés de se rendre facilement à un centre médical, récréatif ou commercial dans leur collectivité et à d’autres espaces communautaires. Cette initiative est rendue possible par une subvention offerte conjointement aux villes-amies des aînés par le gouvernement de la Colombie-Britannique et l’Union of British Columbia Municipalities.

  • La Légion royale canadienne a élaboré un guide intitulé Programme de soutien aux aînés : « Soutien troisième âge » afin d’aider ses filiales à mettre en place des programmes à l’intention des aînés, de façon indépendante ou en collaboration avec d’autres filiales ou organismes. Le guide propose un vaste éventail de programmes touchant la nutrition, la santé, la sécurité, l’autonomie et les loisirs. On y explique aussi comment mettre sur pied un programme, obtenir du financement, établir des communications et procéder à une évaluation.

  • Le McMaster Optimal Aging Portal est un portail d’information fondée sur des données probantes relatives au vieillissement en santé. Tant le public que les cliniciens, les professionnels de la santé publique et les responsables des politiques peuvent y trouver leur compte.

  • Le Eye Health Council of Ontario (EHCO) a été fondé en 2010 avec l’appui du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario pour suppléer à l’absence d’une structure de collaboration interprofessionnelle dans la prestation de soins oculaires fondés sur des données probantes. Les membres de l’EHCO proviennent des domaines de l’ophtalmologie, de l’optométrie et de la médecine familiale et représentent leurs organismes de réglementation et associations professionnelles, ainsi que les milieux universitaires et le gouvernement.

 

Soins primaires

  • Le Centre de médecine de famille est une nouvelle vision pour l’avenir de la pratique de la médecine familiale au Canada mise au point par le Collège des médecins de famille du Canada. L’initiative est axée sur dix objectifs, dont les soins centrés sur le patient et la prestation de soins en équipe. Les fournisseurs de soins de santé entretiennent des liens entre eux et les services sociaux et veillent à bien répartir les ressources.

  • Entrées en service en 1999, les équipes d’évaluation du programme de gériatrie de Winnipeg sont composées de professionnels spécialisés qui visitent les aînés chez eux pour vérifier leur état de santé et de mieux-être. À la suite d’une évaluation, un clinicien peut présenter un rapport recommandant « des services de soutien, comme des soins à domicile, des repas à domicile ou une place dans un hôpital de jour ». Selon Agrément Canada, le programme a réduit ses coûts et amélioré la qualité des soins en partie en diminuant les taux de surconsommation de médicaments.

  • En 2009, l’Office régional de la santé de Winnipeg a lancé le programme PRIME, qui consiste en l’offre par un gestionnaire de cas d’un service hebdomadaire de surveillance de la santé à domicile aux aînés dont on juge qu’ils en ont besoin. Les clients inscrits au programme reçoivent également des services de soutien en dehors des heures d’ouverture ainsi que des services d’éducation à la santé et au mieux-être, d’exercice, de thérapie et counselling et de soins personnels. Certains services complémentaires ne sont offerts qu’aux participants dont le revenu est inférieur à un seuil donné. Le programme PRIME vise à maintenir les aînés hors des hôpitaux et autres établissements coûteux. L’orientation des patients peut être faite par les médecins de famille, d’autres professionnels de la santé, un programme de soins à domicile ou les hôpitaux.

  • Qualité des services de santé Ontario a lancé l’initiative Meilleure APPROCHE, qui comporte des outils et des recommandations fondées sur des données probantes visant à faciliter la prise en charge intégrée des maladies chroniques.

  • En Alberta, la clinique Taber est arrivée à la conclusion qu’il était nécessaire que les milieux de soins primaires, de soins à domicile, de santé publique et de soins actifs collaborent. Elle a créé un modèle d’équipes multidisciplinaires intégrées et de systèmes de navigation communs, assorti d’une combinaison de modes de rémunération des médecins.

  • Les Conseils de soins primaires de l’Ontario sont des réseaux communautaires officiels de médecins, de fournisseurs et d’établissements de soins de santé qui rencontrent régulièrement les administrateurs et les planificateurs des systèmes de santé et les représentants d’hôpitaux, de centres d’accès aux soins communautaires, de réseaux locaux d’intégration des services de santé et de la santé publique, pour régler des problèmes liés aux services. Déjà actifs dans de nombreux domaines, ces conseils travaillent à étendre la portée de leurs interventions. On prévoit qu’ils apporteront au fil du temps des connaissances et une expertise précieuses sur l’amélioration de l’intégration et de la prestation des services dans la communauté.

  • Le programme « Détection, diagnostic, traitement et continuité des soins : prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées » dans les groupes de médecine de famille au Québec a pour objectif d’offrir aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et aux proches aidants l’accès à des services personnalisés et coordonnés d’évaluation et de traitement. Il vise à permettre aux fournisseurs de soins primaires de détecter, de diagnostiquer et de traiter la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées avec l’aide de cliniques « de mémoire » et d’équipes de gérontopsychiatrie. Le plan lancé en 2009 est graduellement mis en place dans 40 groupes de médecine de famille, où des médecins de soins primaires et des infirmières (ou des travailleurs sociaux) collaborent avec les patients et leur famille dans le but d’assurer une prestation des soins personnalisée et proactive.

  

Soins à domicile et services de soutien communautaire

  • En Colombie-Britannique, BreatheWELL at Home, un programme de courte durée du district de Fraser Health établi dans le cadre d’un partenariat entre les secteurs des soins actifs, primaires, à domicile et en établissement, vise à aider les clients atteints d’une bronchopneumopathie chronique obstructive à renforcer leur maîtrise de la maladie et à réduire leurs besoins en soins actifs. Les bénéficiaires établissent leurs propres objectifs de gestion des symptômes et des épisodes aigus et reçoivent des services, de l’encadrement et de l’information cliniques avancés au moyen de visites à domicile et de la télésanté.

  • Dans le cadre du programme Chez soi avant tout, les gouvernements de la Nouvelle-Écosse, de l’Ontario et du Nouveau-Brunswick offrent du soutien tant aux aidants qu’aux patients afin que ces derniers puissent retourner chez eux plutôt que dans un établissement après une hospitalisation.

  • Le programme TAPESTRY (Teams Advancing Patient Experiences: Strengthening Quality), un projet financé par Santé Canada, vise à aider les aînés clients d’une clinique de médecine familiale de Hamilton à rester en santé à la maison et à vivre de manière autonome le plus longtemps possible.

  • Le projet SILVER (Supporting Independent Living for the Elderly through Robotics), de la Commission européenne, vise à développer de nouvelles technologies pour aider les personnes âgées dans leur quotidien. Les technologies robotiques peuvent aider les aînés à demeurer autonomes à domicile même s’ils vivent avec des incapacités physiques ou cognitives.

  • Le programme Home Share Newfoundland jumelle des étudiants de l’Université Memorial à des résidents de la communauté âgés de 50 ans et plus. Les étudiants assistent les propriétaires dans l’entretien de leur résidence ou leur fournissent d’autres services en échange d’un loyer modique. Le programme aide les aînés à préserver leur indépendance et à rester dans leur foyer tout en offrant aux étudiants un endroit sécuritaire et abordable où habiter pendant leurs études.

  • Le programme Better at Home de Centraide aide les aînés à s’acquitter de leurs tâches quotidiennes simples afin qu’ils demeurent chez eux en toute autonomie et restent en contact avec leur milieu. Financé par le gouvernement de la Colombie-Britannique, le programme est géré par Centraide du Lower Mainland, et les services sont offerts par des organismes sans but lucratif de la région.

  • À l’Île-du-Prince-Édouard, dans le cadre d’un partenariat entre l’équipe de soins à domicile du comté de Queens et l’Hôpital Queen Elizabeth, un essai pilote du programme amélioré de soins à domicile pour les personnes âgées fragiles a été réalisé en 2012. Au cours de l’année pilote, 36 clients ont été admis au programme. À l’échelle du système, l’essai pilote s’est traduit par 2064 jours de moins en soins de longue durée et par 1876 jours de moins en soins communautaires. Les clients ont pu rester à la maison plus longtemps. Le programme se poursuit aujourd’hui.

  

Soins actifs et spécialisés

  • Maillons santé est une initiative du gouvernement de l’Ontario qui vise à assister les patients ayant des besoins de santé et sociaux complexes. Ces maillons encouragent une collaboration accrue entre les fournisseurs de soins locaux actuels, notamment les fournisseurs de soins de santé familiale, les spécialistes, les hôpitaux ainsi que les organismes offrant des soins de longue durée et à domicile, et les autres services de soutien communautaire. En réunissant les fournisseurs de soins de santé locaux, les maillons santé donnent aux médecins de famille la capacité d’orienter plus rapidement les patients vers les services dont ils ont besoin. Dans le cas des patients qui ont reçu leur congé de l’hôpital, cette structure permet un suivi et une orientation plus rapides vers des services comme les soins à domicile et aide à réduire la probabilité de réadmission à l’hôpital. Tous les maillons santé ont un partenaire coordonnateur comme une équipe de santé familiale ou un centre d’accès aux soins communautaires. Cette initiative a notamment pour objectif de réduire le nombre de réadmissions à l’urgence des patients à risque élevé.

  • Fondé sur des données probantes, le Programme régional d’intervention gériatrique et communautaire du Programme de gestion des urgences gériatriques de Champlain comprend des infirmières spécialisées en soins gériatriques œuvrant dans neuf services d’urgence de l’est de l’Ontario dans le cadre d’un partenariat intégré avec plus de 20 organismes de services gériatriques et communautaires. Le programme vise le dépistage précoce des syndromes gériatriques chez les aînés à risque élevé qui ne sont pas admis à l’hôpital afin de permettre une orientation appropriée des patients vers des services gériatriques et communautaires et de prévenir les retours à l’urgence et les nouvelles admissions à l’hôpital.

  • Services ambulanciers – À Halifax, des ambulanciers spécialisés en gériatrie savent comment prendre en charge les aînés qui ont besoin de soins actifs : ils les rencontrent à leur domicile (ou à leur établissement de soins de longue durée), évaluent la situation et déterminent alors s’ils doivent les amener à l’urgence, au lieu de les y amener systématiquement. Les services médicaux d’urgence de Toronto possèdent un programme semblable visant à repérer les patients aux besoins importants qui utilisent fréquemment les services d’urgence : des ambulanciers essaient de les orienter vers des médecins de famille et d’autres services afin qu’ils puissent demeurer en santé et hors de l’hôpital. À Calgary, le programme OPTIC EXACT permet d’éviter les transferts inappropriés des établissements de soins de longue durée vers l’urgence.

  • Le Sinai Health System, établi à Toronto, résulte de la fusion récente de l’Hôpital Mount Sinai, un grand centre universitaire de santé, de Bridgepoint Health, un hôpital de soins continus complexes, et de Circle of Care, un organisme de soins à domicile. Ce réseau met l’accent sur la prestation de soins intégrés aux patients — notamment aux aînés — atteints de maladies chroniques.

  • À Hamilton, le projet d’intégration des modèles de soins complets du Centre de soins de santé St. Joseph coordonne les services de soins hospitaliers et communautaires. Il établit des liens entre les aînés et les services d’aide au logement, travaille auprès des populations marginalisées et répond aux besoins spirituels des clients.

  • Un projet pilote d’équipe de santé hospitalière a été lancé à Winnipeg. Pendant 60 jours, il assure une gestion intensive des cas d’utilisateurs de l’urgence afin de leur éviter une hospitalisation et de les aider à faire la transition vers des programmes de soins communautaires.

 

Soins de longue durée

  • En Nouvelle-Écosse, le programme Care by Design améliore les soins offerts aux résidents des centres de soins relevant de la Régie régionale de la santé Capital. Les résidents sont au cœur d’une équipe soignante interne formée de médecins, de directeurs médicaux d’établissements, d’infirmières et d’ambulanciers. Ainsi, les résidents obtiennent de meilleurs soins, prodigués dans le confort de leur résidence plutôt que dans un hôpital.

  • Le Projet ontarien de soutien en cas de troubles du comportement encourage les interventions non pharmaceutiques afin de gérer les comportements agressifs chez les résidents d’établissements de soins de longue durée qui présentent des troubles cognitifs. À l’échelle provinciale, plus de 600 nouveaux employés de première ligne ont été embauchés dans le cadre du programme, et plus de 300 établissements de soins de longue durée disposent maintenant de services internes de soutien accrus en cas de troubles du comportement. Environ 14 000 employés de première ligne ont reçu une formation spécialisée en techniques et en façons de faire liées à ces formes de soutien.

  • Inauguré en mars 2010, l’établissement Aven Cottages à Yellowknife a été créé expressément pour s’occuper des personnes vivant avec la maladie d’Alzheimer et les démences apparentées. Les principes de la philosophie des soins qui y sont appliqués sont fondés sur un modèle de soutien, qui comprend les éléments suivants : respect, dignité et estime de soi; intimité et indépendance; contrôle, choix et autonomie; interactions sociales; sécurité; établissement rappelant le domicile; personnel formé et aidant; soins centrés sur les résidents. L’établissement consiste en deux maisons comptant chacune 14 chambres individuelles réparties autour des aires communes (salle à manger, cuisine et salon).

  • Lancé en août 2014, le projet pilote ontarien sur les pratiques appropriées en matière de prescription dans les foyers de soins de longue durée est mené par un groupe de travail mixte composé de représentants de l’Association médicale de l’Ontario et du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. Touchant 30 établissements, ce projet vise à réduire l’utilisation d’antipsychotiques, de benzodiazépines et d’opiacés pour maîtriser les comportements violents chez les résidents âgés. Ce projet pilote fait appel à de la formation continue, à des vérifications et à un suivi en pharmacothérapie ainsi qu’à des interventions de sensibilisation pour modifier les pratiques en matière de prescription.

  • Deux réseaux cliniques en Alberta, soit le Seniors Health Strategic Clinical Network et le Addiction and Mental Health Strategic Clinical Network, collaborent pour promouvoir l’utilisation appropriée d’antipsychotiques dans les établissements de soins de longue durée et enseigner à leurs employés d’autres moyens de s’occuper des personnes atteintes de démence.

  • Deux unités pour les cas de démence sont en voie d’être mises en place dans le cadre d’un projet pilote réalisé dans un établissement de soins de longue durée de l’Île-du-Prince-Édouard. Centrées sur les résidents désorientés, elles intègrent à la prise en charge des patients confus plusieurs approches non pharmacologiques, dont la méthode Montessori (stimulation des sens pour remettre les patients en contact avec le monde qui les entoure) et l’aménagement de zones d’activités récréatives.

 

Soins palliatifs

  • Offert par la clinique Palliative and Therapeutic Harmonization de la Nouvelle-Écosse, le programme PATH permet d’évaluer les aînés et de les consulter ainsi que leur famille, pour qu’ils soient bien au fait de l’état de santé du patient et des perspectives qui s’offrent à lui. Il donne aux personnes âgées et fragiles le temps et l’espace nécessaires pour prendre des décisions complexes en matière de soins de santé.

  • Créé inclusivement par des membres des communautés des Premières Nations, le projet Improving End of Life Care in First Nations Communities (Université Lakehead, Ontario) offre la planification préalable des soins à ces communautés.

  • Le programme Parlons-en encourage les Canadiens à engager le dialogue sur les soins de fin de vie.

  • Le programme Aller de l’avant (Alberta, Ontario et Nouveau-Brunswick) met l’accent sur des soins qui intègrent l’approche palliative.

  • Le Portail canadien en soins palliatifs offre du soutien et des informations personnalisées sur les soins palliatifs et de fin de vie aux patients et à leurs proches, aux fournisseurs de soins, aux chercheurs et aux éducateurs.

  • Fruit d’un partenariat entre la Mission d’Ottawa et Ottawa Inner City Health, le Diane Morrison Hospice offre des soins palliatifs aux sans-abri ou aux personnes de la rue en phase terminale.

  • Dans le cadre de la stratégie pour des soins palliatifs intégrés en Nouvelle-Écosse, des ambulanciers en soins avancés sont en mesure d’assister les patients à domicile.

  • Au Royaume-Uni, le National Gold Standards Framework Centre in End of Life Care est un centre national de formation et de coordination qui aide le personnel généraliste de première ligne à fournir aux personnes en fin de vie des soins répondant à des normes d’excellence. Le centre améliore la qualité, la coordination et l’organisation des soins, ce qui conduit à de meilleurs résultats, conformes aux besoins et aux préférences des patients. Par ailleurs, il offre un meilleur rapport coût-efficacité grâce à la diminution du nombre d’hospitalisations.